Arbeiten wie am Fliessband

Maurizio Coppola

aus Debatte Nr. 20 – Frühling 2012

Das Gesundheitswesen rückte in den letzten Jahren vermehrt in die öf-fentliche Debatte. Kostenexplosion, Privatisierungstendenzen und der steigende Arbeitsdruck auf das medizinische und pflegerische Personal standen besonders im Zentrum. Ein Blick hinter den Entwicklungen erlaubt, diese Transformationsprozesse besser zu verstehen.

Weltweit gehört der Gesundheitsmarkt zum wichtigsten Wachstums- und Beschäftigungssektor. Dies hat damit zu tun, dass sich einerseits durch den gesellschaftlichen Wandel gleichzeitig auch die gesundheitlichen Bedürfnisse verändert haben. Andererseits hat sich in den letzten Jahrzehnten das Gesundheitswesen zu einem Investitionsfeld für das private Kapital gewandelt, obwohl der Betrieb von Spitälern vorerst und in erster Linie noch eine Non-Profit-Angelegenheit ist. Angesicht der Tatsache jedoch, dass Medizin und Pflege ein arbeitsintensives Feld ist (zwischen 60 und 70 Prozent der Spitalkosten fallen auf das Personal), liegt es nahe, dass die Interessen privater Investoren auch etwas mit grundlegend veränderten Arbeitsbedingungen zu tun haben. Die Gesundheitsreformen haben zusammenfassend das Ziel, öffentliche Spitäler betriebswirtschaftlichen Normen und privat-wirtschaftlichen Arbeitsverhältnissen zu unterwerfen.

DRG: Kurz aber schmerzhaft?

Der letzte Reformschritt war die Einführung des DRG-Systems (Diagnosis Related Groups) zur Finanzierung der Spitäler ab dem 1. Januar 2012. Jede Krankheit ist einer Fallgruppe zugeordnet, welche die Kosten für die Behandlung angibt. Neu werden sowohl in öffentlichen wie auch in privaten Spitälern gleiche Behandlungen mit dem gleichen Geldbetrag rückerstattet, wobei der Kanton 55 Prozent und die Krankenversicherung 45 Prozent der Kosten übernehmen. Benötigt ein Spital mehr als den vordefinierten Betrag, muss das Spital den Restbetrag selbst übernehmen. Der Übergang von einem output- zu einem input-orientierten Finanzierungssystem hat Auswirkungen sowohl auf die Versorgungsqualität wie auch auf die Arbeitsbedingungen der Gesundheitspersonals. Das Spitalwesen wird regelrecht einem «Wettbewerb über den Preis» ausgesetzt. Auswirkungen verspüren vorwiegend die öffentlichen Spitäler, denn wer sein Spital wirtschaftlich unrentabel «führt», muss schliessen. Tatsächlich hat sich die Spitallandschaft der Schweiz zwischen den Jahren 2000 und 2009 gewandelt.1 Von den 376 Spitälern 2000 wurden innerhalb von zehn Jahren über 60 geschlossen, wobei der Rückgang bei den öffentlichen Spitäler wesentlich grösser ausfiel (-20 Prozent) als bei den privaten (-2 Prozent). Dass sich Spitäler zu «industriellen Unternehmen» wandeln, zeigt die Tatsache auf, dass die Direktion der Spitäler immer mehr von den Chefärzten zu CEOs übergehen. So übernahm zum Beispiel Ende November 2006 Peter Hasler, ehemaliger Vorsitzender des schweizerischen Arbeitgeberverbandes, das Präsidium des Spitalrates des Universitätsspitals Zürich (USZ). Zeitgleich wurde Ulrich Bauer, ehemaliger Finanzdirektor der Gruppe Bühler (Uzwil SG, Produktion von Installationen für die Lebens-mittelindustrie), zum Chef des Winterthurer Spitals ernannt.

Erfahrungen aus dem Ausland

Die Transformationsprozesse im Gesundheitswesen treffen natürlich nicht nur die Schweiz. Im 2007 wurde in Frankreich die Reform «Hôpital 2007» eingeführt. Auch hier wurde jede medizinische Leistung einem Finanzierungscode zugeteilt. Dadurch wurde der Preis der Leistung zur Vergleichsvariable, die Rentabilität einer Krankheit misst sich an der Kürze der Hospitalisierung des Patienten: Eine komplexe chronische Krankheit mit psychologischen Komplikationen wird gegenüber einer Hüftenprothese höchst unrentabel. In Frankreich konnte schon kurze Zeit nach der Einführung der neuen Finanzierungsmethode festgestellt werden, dass die privaten Kliniken vermehrt ihre Fälle auswählten. Darüber hinaus beginnen die privaten Kliniken spezifische Leistungen nach der gut bekannten Logik der Unterakkordanz an «Sub-Kliniken» zu externalisieren. Die «teuren Fälle» werden den öffentlichen Spitälern überlassen. Die Vereinheitlichung der Finanzierung hat zum Ziel, das französische Spitalwesen ganz zu privatisieren.2

Brutale Geschwindigkeit

Deutschland stellte 2003 auf DRG als finanzielles Vergütungssystem von Spitälern um.3 «Wirtschaftlichkeit» ist seither ein Dauerthema, gedroht wird mit Privatisierung, falls das Spital die vorgegebenen Kosten nicht decken könne. Tatsächlich wurden Spitäler schon während der Übergangsphase (Deckelung der Budgets der Spitäler) «schlank» gespart und reorganisiert (1991 bis 2007): Öffentliche Spitäler wurden geschlossen, private Kliniken erleben einen Boom (+73.2 Prozent). Gleichzeitig wurde das Personal massiv abgebaut (-10 Prozent), obwohl die Fallzahlen regelmässig steigen (+18 Prozent).4 Dieses System der Konkurrenz aller Spitäler um Marktpositionen wird als alternativlos präsentiert. Dabei wird der Berufsethos besonders des Pflegepersonals dafür instrumentalisiert, die Arbeitsintensität zu erhöhen. Temporäre und befristete Verträge machen schon lange nicht mehr halt vor den Spitaltoren. Prekäre Arbeitsverhältnisse, die nicht länger als zwei Jahre dauern, dienen als Legitimation für grenzenlose Überstunden. Mehrbehandlungen sind auch das Ziel der Einführung von «optimierten Arbeitsabläufen». Verschwiegen wird bei der Einführung solcher betriebswirtschaftlicher Normen jedoch, dass weder die Medizin noch die Pflege wie ein Flugzeug über Prozeduren und Reglemente «gesteuert» werden kann.

Und das Gesundheitspersonal?

Wird über die Gesundheitsreformen debattiert, kommen entweder die politischen Entscheidungsträger oder dann die privaten Akteure (Krankenkassen, Pharmaindustrie etc.) zu Wort. Das Gesundheitspersonal wird kaum zu ihrem Alltag in Spitälern gefragt. Die Aktion gsundi Gsundheitspolitik (AGGP) hat in zwei Schwarzbüchern5 die Auswirkungen der strukturellen Gewalt auf die Beschäftigten in Zürcher Spitälern dokumentiert. Die Rede ist von erhöhtem Pflegetempo, vom Übergang von der «Betreuungs- zur Verwaltungslogik» und vom Primat der Ökonomie, welches die oberen Kader bedingungslos durchsetzen wollen.

Taylorisierung der Gesundheitsarbeit

Aussagen des Pflegepersonals zeigen, dass die «postfordistischen» Arbeitsverhältnisse der Wissens- und immateriellen Arbeit nicht zu flacheren oder weniger Hierarchien führen, wie manche Soziolog_innen meinen. Vielmehr wird die Arbeit im Spital zurzeit regelrecht taylorisiert, von der Pflege bis zur Operation. Instrument dieser tayloristischen Arbeitszerlegung und somit der Abkehr von der ganzheitlichen Pflege ist die Delegation von Tätigkeiten nach «unten», also zu schlechter bezahlten Kräften.6 Eine Pflegerin berichtet: «Die Arbeit wird aus Zeitgründen ähnlich einer Fliessbandarbeit. Eine Pflegende erledigt bei vielen Patient_innen nur gewisse Tätigkeiten, während eine zweite und dritte Arbeitskollegin bei denselben Patient_innen andere Arbeiten verrichten.» 

Da nun auch aus den öffentlichen Spitälern Profit erwirtschaftet werden muss, wird der Druck und die Arbeitsintensivierung auch dort entsprechend höher. Die «tote Zeit» muss auf ein Minimum reduziert und die Arbeitszeit möglichst flexibel gestaltet werden. «Wir arbeiten einerseits alle mehr Tage als eigentlich angestellt. Andererseits arbeiten wir viel schneller und qualitativ reduzierter. […] Es wird in Zukunft noch schlimmer werden, wir müssen mit weniger Personal als bisher auskommen.» Über den Druck der Konkurrenz werden die inter-nen Prozesse der Spitäler entsprechend umgestaltet.

Qualifizierte Arbeit für tiefen Lohn

Seit dem Inkrafttreten des revidierten Berufsbildungsgesetzes vom 1. Januar 2004 ist der Bund für die Reglementierung der Ausbildung im Gesundheitsbereich zuständig. Die Anpassung der Ausbildung im Gesundheitswesen an diejenigen der anderen Berufe ist  Ausdruck der Integration des Gesundheitswesens ins gesamte wirtschaftliche Geschehen. Wie alle Wirtschaftssektoren soll nun auch das Gesundheitswesen Gewinne abwerfen. Einst soziale Institutionen, werden Spitäler Reformschritt für Reformschritt zu ganz normalen Betrieben, und folglich Gesundheitsberufe zu Berufen wie alle anderen auch.7 Mit der Bildungsreform ist ein neuer Beruf ins Leben gerufen worden, nämlich die FaGe (Fachangestellte Gesundheit), und im Berufsalltag werden die Rollen der Mitarbeitenden neu definiert. FaGe sind gegenüber diplomierten Pflegefachpersonen (HF) in tiefe Lohnklassen eingeteilt. Wie eine Pflegerin berichtet, müssen nun aber tiefer bezahlte Arbeitskräfte vermehrt Aufgaben für Höherqualifizierte übernehmen. «Die FaGes machen den genau gleichen Job wie die HFs. Sogar das Betäubungsmittel Morphin wurde von den FaGes injiziert, da es zu wenige HFs hatte, die sich um die Aufgabe kümmern konnten.» 

Die Diversifizierung der Ausbildung im Gesundheitsbereich wird von Spitälern und Kliniken dafür ausgenutzt, Pfleger_innen, die aufgrund ihrer Ausbildung in tieferen Lohnklassen eingeteilt sind, bei der Anstellung gegenüber diplomierten Pfleger_innen zu bevorzugen, um sie anschliessend in höher qualifizierten Tätigkeiten einzusetzen, um Lohnkosten zu sparen. Eine unternehmerische Methode, die nicht nur in Spitälern anzutreffen ist…

Der Widerstand wächst

In den Erzählungen sickert jedoch auch der Wille durch, etwas gegen die sich verschlech-ternden Arbeitsbedingungen zu unternehmen: «Es brodelt und langsam formiert sich eine Rebellion gegen unsere Leitung.» Die Dokumentation von Ausbeutungssituationen in Spitälern ist darum auch von Bedeutung, weil sie eine erste Grundlage schafft für die Organisation des Gesundheitspersonals.8

Das Gesundheitswesen wird über die organisatorischen Transformationsprozesse vermehrt dem Markt geöffnet; die kapitalistische Rationalität dringt auch in Spitälern immer mehr ein. Gesundheitsökonomen erwarten, dass die Wirtschafts- und Staatsfinanzenkrise diese Tendenz noch verschärfen wird, «weil das anlagesuchende Geld- und Finanzkapital versuchen wird, im Gesundheitsmarkt Geschäfte zu machen.»9 Die heutigen Antworten der Beschäftigten sind daher umso wichtiger, um diese Prozesse frühzeitig aufzuhalten.

1 Die Tatsache, dass das DRG-System erst im 2012 eingeführt wurde, soll nicht darüber hinwegtäuschen, dass einerseits dieses Finanzierungssystem in einigen Kantonen schon vorher eingeführt wurde, andererseits seit einigen Jahrzehnten Spitäler über die «Politik der leeren Kassen» schlank gespart werden. Das DRG-System stellt also keinen Bruch im Gesundheitswesen dar.

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Manifest: Gesundheitspersonalmangel

«Das Schweizerische Gesundheitswesen ist mit einem Mangel an Fachleuten und Personal konfrontiert. Jährlich bildet es rund 5’000 Personen zu wenig aus. (…) Die Schweiz steht damit nicht allein da: Der Gesundheitspersonalmangel ist ein weltweites Problem. Global gesehen stellt deshalb die Rekrutierung im Ausland keine Lösung dar.» So beginnt ein im Januar 2012 vom Netzwerk Medicus Mundi Schweiz und dem Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) lanciertes Manifest «Gesundheitspersonalmangel». Das Schweizer Gesundheitssystem ist ohne Migration nicht denkbar: Inzwischen sind ein Drittel der Mitarbeitenden in Schweizer Spitälern und Pflegeheimen migrantischer Herkunft. Das Manifest thematisiert die globalen Auswirkungen der transnationalen Rekrutierungspolitik im Gesundheitswesen. Das Schweizer Gesundheitssystem «importiert» Personal u.a. aus Deutschland oder Frankreich, was zu einem Dominoeffekt führt, wie es das Beispiel Frankreich zeigt: Da es dort inzwischen auch an Personal mangelt, werden Ärzt_innen aus den ehemaligen französischen Kolonien rekrutiert. So arbeiten 40 Prozent der im Togo ausgebildeten Ärzt_innen in Frankreich. Togo subventioniert die Ausbildung, die togolesische Be-völkerung leidet gleichzeitig unter fehlendem Gesundheitspersonal. Das Manifest fordert, diesem Care-Drain entgegenzutreten, was unter anderem durch die Umsetzung eines Verhaltenskodexes der Weltgesundheitsorganisation (WHO) geschehen soll. Diese Forderung nach einem nicht-verbindlichen ethischen Kodex bleibt ziemlich zahm. Wichtig hingegen ist der Appell für mehr Ausbildungsplätze im Schweizer Gesundheitswesen (dazu gehört auch die Aufhebung des Numerus Clausus in Medizin) und die Forderung nach gleichen Rechten für ausländisches wie inländisches Gesundheitspersonal. Die Attraktivität der Gesundheitsberufe kann nur durch eine massive Verbesserung der Arbeitsbedingungen erhöht werden. Aus der Perspektive der Migrant_innen (die selber nicht direkt in die Ausarbeitung des Manifests einbezogen wurden) scheint wichtig, dass der Diskurs um Care-Drain nicht der Migrationsverhinderung dient. Kritisiert werden sollen die Profitmaximierungsstrategien und die neokolonialen Muster der transnationalen Personalvermittlung sowie die Sparpolitik im Gesundheitswesen und nicht die Migration des Gesundheitspersonals.

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Managed-Care gegen die Lohnabhängigen

Ende Januar wurden die Unterschriften gegen die Managed Care Vorlage eingereicht. Die aktuelle Revision des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) sieht vor, die sogenannte «integrierte Gesundheitsversorgung« juristisch festzulegen. Leistungserbringer sollen zu Versorgungsnetzen zusammengelegt werden, um ihre Arbeit zu koordinieren. So verlieren Personen, die sich für ein Managed-Care-Modell entscheidet, die freie Arztwahl. Zudem gilt ein Managed-Care-Vertrag für mindestens drei Jahre; ein Austritt ist nur gegen eine Zahlung in unbestimmter Höhe möglich. Diejenigen Personen, die sich nicht einem solchen Modell anschliessen wollen, werden mit einem 5 Prozent höheren Selbstbehalt bestraft. Auch sind die Netzwerke einem rigiden Budgetregime untergeordnet und die Krankenkassen können frei bestimmen, mit wem sie Verträge abschliessen. Hinter dieser Vorlage steckt eine Rationierung des Gesundheitssystems, welche den Interessen der privaten Kassen gegenüber der Versorgungsqualität dienen soll. Wir hingegen verteidigen den Grundsatz der freien Arztwahl, sowohl beim Zugang zur Hausärztin und zum Hausarzt, sowie beim Zugang zu Spezialärzt_innen.

2 Vgl. André Grimaldi. Hôpital entreprise contre hôpital public, 13. Febraur 2007, in: Le Grand Soir – Journal Militant d’Information Alternative. Abgerufen auf http://www.legrandsoir.info/Hopital-entreprise-contre-hopital-public-par-Pr-Andre-Grimaldi.html. 

3 Die Informationen zu Deutschland wurden dem Referat von Reiner Cron, Fachkrankenpfleger für Intensivpflege und Anästhesie in einem Krankenhaus in Aschaffenburg (D) während der AGGP-Tagung am 4. Februar 2012 «Spital statt Fabrik» entnommen. 

4 Vgl. Böhlke, Nils/ Gerlinger, Thomas/ Mosebach, Kai/ Schmucker, Rolf/ Schulten, Thorsten (2009). Privatisierung von Krankenhaäusern: Erfahrungen und Perspektiven aus Sicht der Beschäftigten. Hamburg: VSA Verlag. 

5 Schwarzbuch I: «Wir können dich zwingen» – Gesundheitspersonal: Zielscheibe struktureller Gewalt in Zürcher Spitälern, April 2011 und Schwarzbuch II: «Ein eisiger Wind fegt durch die Gänge» – Verordnete hohe Arbeitsintensität belastet Zürcher Gesundheitspersonal und PatientInnen, Dezember 2011. 

6 Rakowitz, Nadja (2010). Privatliquidation? Zur Subsumtion des Gesundheitswesens unter das Kapital. In: express, Zeitung für sozialistische Betriebs- und Gewerk-schaftsarbeit, 2/10. 

7 Vgl. Gobet, Pierre (2007). Zum Verhältnis zwischen Pflegepersonal und FAGE. Abgerufen auf http://www.aggp.ch/cms/front_content.php?idcat=38&lang=1 

8 Am 4. Februar 2012 fand in Zürich eine Tagung der AGGP mit dem Titel «Arbeit statt Fabrik» statt. Sie kann als Verlängerung der zwei Schwarzbücher betrachtet werden. Über fünfzig Beschäftigte der Zürcher Spitäler haben an unterschiedlichen Workshops über ihre Arbeitssituation berichtet und Erfahrungen aus dem Ausland geteilt. 

9 Rakowitz 2010, op. cit. 

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